Direito do Consumidor e os Planos de Saúde

A Saúde é direito de todos e dever do Estado, conforme a Constituição Federal de 1988. Todo brasileiro tem acesso gratuito e integral aos serviços e ações de saúde pelo Sistema Único de Saúde (SUS).

Muitos brasileiros buscam atendimento suplementar a serviços de saúde individual em grupos de medicina privada. Da mesma forma, as empresas passaram a recorrer à medicina privada para dar melhor atendimento a seus empregados.

A Lei. 9.656/98 regula os planos privados de assistência à saúde. Todas as pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde devem se submeter às disposições da lei segundo o artigo 1º.

O Código de Defesa do Consumidor possui aplicação subsidiária conforme expressamente disposto no art. 35 – G da Lei 9.656/98 e juntamente com o Código Civil no caso de lacuna da Lei específica deve integrar o tema.

O Plano de Saúde é um contrato de consumo cujo objetivo é a prestação de serviços de saúde com ênfase na obrigação de fazer. Os contratos podem ser individuais ou coletivos quando oferecidos pelas empresas aos seus funcionários.

As coberturas são onerosas, pois o consumidor paga pelos serviços e ilimitadas segundo o art. 10, parágrafo 4º da Lei 9.656/98, eis que abrangem todas as doenças reconhecidas pela Organização Mundial de Saúde.

As operadoras têm um pacote mínimo para cobrir. A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) define uma lista de consultas, exames e tratamentos, denominada Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que os planos de saúde são obrigados a oferecer, conforme cada tipo de plano de saúde – ambulatorial, hospitalar com ou sem obstetrícia, referência ou odontológico.

Essa lista é válida para os planos contratados a partir de 02 de janeiro de 1999, os chamados planos novos. É válida também para os planos contratados antes dessa data, mas somente para aqueles que foram adaptados à Lei dos Planos de Saúde.  

Cobertura obrigatória: quais procedimentos que o plano de saúde deve garantir?

As operadoras têm um pacote mínimo para cobrir. A Agência Nacional de Saúde Suplementar define uma lista de consultas, exames e tratamentos, denominada Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que os planos de saúde são obrigados a oferecer, conforme cada tipo de plano de saúde – ambulatorial, hospitalar com ou sem obstetrícia, referência ou odontológico.

Esta lista é válida para todos os planos?

Não, esta lista é válida para os planos de saúde contratados a partir de 02 de janeiro de 1999, os chamados planos novos. Para os planos anteriores a esta data a validade é condicionada à sua adaptação à Lei dos Planos de Saúde.

Qual plano de saúde é mais vantajoso, o coletivo ou individual?

Os planos podem ser individuais e coletivos. A principal vantagem dos planos individuais é o maior controle da ANS, que regula os reajustes aplicados e proíbe a rescisão unilateral, a qualquer tempo sem justificativa.

Já em relação aos planos coletivos, a ANS é omissa no que se refere ao reajuste e à rescisão unilateral. Isso faz com que muitas operadoras de planos de saúde se aproveitem e onerem demasiadamente o consumidor.

É possível mudar de Plano de Saúde? Neste caso haverá nova carência? Existe a portabilidade de carência de Planos de Saúde?

É possível trocar de Plano de Saúde sem cumprir carência ou cobertura temporária parcial em determinados caso, como para os planos individuais e familiares e planos coletivos por adesão a partir de 02/01/1999.

Como solicitar a portabilidade?

Você deve solicitar a portabilidade no período de 120 dias a partir do 1º dia do mês de aniversário do contrato, sempre lembrando que a faixa de preço do novo plano deve ser igual ou abaixo do anterior considerando a data de assinatura da proposta de adesão.

Lembre-se de nunca considerar a portabilidade para planos que estejam cancelados ou com comercialização suspensa.

Quais os pontos importantes sobre a rede de hospitais, laboratórios e médicos conveniados com seu plano?

Você deve estar atento ao fato de seu plano ter ou não direito à internação. Os planos que dão direito à internação hospitalar são os do tipo:

  1. Hospitalar com obstetrícia;
  2. Hospitalar sem obstetrícia, ou
  3. Plano referência.

Um outro ponto importante é a rede credenciada que seu plano cobre, momento em que deve verificar quais os hospitais, laboratórios e médicos que você terá direito.

A cobertura a órteses e próteses é obrigatória?

Sim, nos planos regulamentados pela Lei nº 9.656, de 1998, é obrigatória a cobertura às próteses, órteses e seus acessórios que necessitam de cirurgia para serem colocados ou retirados (materiais implantáveis). O que a mesma Lei permite no art. 10 é a exclusão de cobertura ao fornecimento de órteses e próteses não ligadas ao ato cirúrgico (ou não implantáveis), tais como óculos, coletes ortopédicos, próteses de substituição de membros.

As operadoras podem reajustar os preços?

Sim, A Lei nº 9.961/2000 atribuiu à ANS a responsabilidade de controlar os aumentos de mensalidade dos planos de saúde e este controle varia de acordo com o tipo de contrato de prestação de serviços de saúde (pessoa física ou jurídica) e com o motivo do aumento.

Caso seu plano tenha sido contratado antes de 02 de janeiro de 1999, vale o que está escrito no contrato, pois é um “contrato antigo”.

Se eu fui aposentado ou demitido sem justa causa, tenho direito de manter os mesmo direitos de cobertura?

Sim, desde que você tenha contribuído para custeio do plano. Você tem direito às mesmas cobertura do tempo do contrato de trabalho aí incluídas as vantagens obtidas nas negociações coletivas.

Esta situação é coberta até você ser admitido em novo emprego.

Lembre-se de informar à empresa empregadora no máximo até 30 dias após a demissão por justa causa de que pretende manter o benefício.

 No caso de atendimento à gestante você tem direito a escolher como será seu parto?

Sim, assim se ela escolher a cesariana deverá assinar um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido que deverá conter informações como as indicações e os riscos da cesariana de forma clara; a identificação completa do médico assistente e sua assinatura; e a identificação completa da paciente e sua assinatura.

 As beneficiárias do plano de saúde com obstetrícia tem direito a acompanhante?

Sim, têm direito a um acompanhante de sua escolha durante o trabalho de pré-parto, parto e pós-parto imediato.

 A operadora do Plano de saúde pode recusar o ingresso de pessoa idosa?

Não, o consumidor não pode ser impedido de participar de planos privados para o ingresso em plano de saúde coletivo por adesão ou empresarial. A operadora de plano de saúde somente pode exigir do consumidor a existência de vínculo com a pessoa jurídica que figura como estipulante do contrato.

A recusa, inclusive, poderá ser caracterizada como crime se restar comprovado que se deu em discriminação à pessoa idosa (Estatuto do Idoso, art. 96 ).

 E caso eu tenha uma doença pré-existente?

De acordo com a Lei 9656/1998 e diversas regulações complementares, nenhum portador de lesão ou doença preexistente pode ser recusado pelas operadoras de planos de saúde.

Porém, em virtude da doença pré-existente, você pode ter tempo de de carência maior, chegando em até 24 meses – o prazo máximo de carência que foi estipulado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para esses casos.

O certo seria a operadora fazer um check-up completo antes da assinatura do contrato.

 Quais são os transplantes cobertos pelos planos?

Os planos com cobertura para internação hospitalar cobrem transplantes de rim e córnea, incluindo despesas com doadores vivos, medicamentos usados na internação, acompanhamento clínico no pós-operatório, despesas com captação, transporte e preservação dos órgãos.

 E no caso de AIDS e câncer?

A cobertura para essas doenças é obrigatória, nos limites do plano contratado (ambulatorial, hospitalar). Se o consumidor já era portador quando adquiriu o plano de saúde, essas doenças serão consideradas preexistentes.

 A cobertura para transplante da medula óssea é obrigatória?

Sim, Já havia cobertura para transplantes em que se retirava a medula da pessoa para ser enxertada nela mesma. Desde a atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde de 2010, o que passa a ter cobertura obrigatória é o transplante de medula óssea retirada de uma pessoa e transferida para outra (nesta situação temos um doador e um receptor).

 Poderá haver internação domiciliar e qual a cobertura?

Nos casos em que a operadora ofereça a internação domiciliar em substituição à hospitalar, ela deverá cobrir tudo o que o médico assistente solicitar, desde que conste no Rol da ANS.

 Uma pessoa com deficiência pode ser impedida de participar de Plano de Saúde?

Não, a lei assegura que ninguém pode ser impedido de participar de um plano de saúde por ser portador de qualquer tipo de deficiência.

 No caso de transtorno psiquiátrico o que prevê a Lei?

A Lei prevê o atendimento a portadores de transtornos mentais, inclusive nos casos de intoxicação ou abstinência provocadas por alcoolismo ou outras formas de dependência química. As operadoras devem cobrir lesões decorrentes de tentativas de suicídio.

 A operadora pode negar cobertura para cirurgia de reconstrução de mama?

Não, deve ser obrigatoriamente coberto pelo plano de segmentação hospitalar (com ou sem obstetrícia e por planos de referência, conforme indicação do médico assistente. Trata-se das coberturas mínimas obrigatórias a serem asseguradas pelos chamados “planos novos” (planos privados de assistência à saúde comercializados a partir de 2/1/1999), e pelos “planos antigos” adaptados (planos adquiridos antes de 2/1/1999, mas que foram ajustados aos regramentos legais, conforme o art. 35, da Lei nº 9.656, de 1998), respeitando-se, em todos os casos, as segmentações assistenciais contratadas.

A cirurgia decorrente de mastectomia, seja total ou parcial, é parte integrante do tratamento de câncer ou para retirada de tumores. Não pode ser alegado tratar-se de cirurgia estética ou reparadora.

 É permitido reajuste por faixa etária?

Este reajuste está regulamentado por lei, sendo permitido aos 18, 30, 40, 50, 60 e 70 anos. A diferença entre a primeira e última faixa não pode ser maior do que seis vezes. Antes da regulamentação os idosos ficavam sem cobertura ou pagavam tarifas excessivas.

Os reajustes para maiores de 60 anos só poderão ser realizados em casos especiais e com autorização da ANS.

 A operadora de plano de saúde pode limitar o tempo de internação hospitalar? E em caso de UTI?

Não. É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita o tempo de internação do segurado ou usuário, conforme Súmula 302 do Superior Tribunal de Justiça. E ainda a lei 9656/98 que trata dos planos e seguros privados de assistência à saúde em seu artigo 12 veda a limitação do período de internação, seja em internação hospitalar seja em UTI, pois somente ao médico assistente cabe prescrever o tempo necessário de internação. No entanto, devem ser seguidas as normas da ANS.

Quais são as regras para a obrigatoriedade de cobertura nos casos de urgência ou de emergência?

Para os planos novos (contratados a partir de janeiro/1999), após as 24 horas da assinatura, é obrigatória a cobertura dos procedimentos de urgência e de emergência, de acordo com as limitações e segmentações do plano.

Se o plano for apenas ambulatorial, o atendimento fica limitado às primeiras 12 horas. Ultrapassado esse período e caso haja necessidade de internação, a cobertura cessa e as despesas passam a correr por conta do paciente.

Nos planos da segmentação hospitalar, após 24 horas de sua contratação, a operadora de planos de saúde deve garantir a cobertura aos atendimentos de urgência e emergência. Porém, em situações de emergência, o atendimento durante os períodos de carência pode ser limitado às primeiras 12 horas. É uma decisão do plano de saúde estender ou não este prazo. Já o atendimento de urgência decorrente de acidente pessoal deve ser garantido, sem restrições, após 24 horas da vigência do contrato.

No plano “Referência”, após 24 horas da vigência do contrato, os atendimentos de urgência e emergência são ilimitados.

Operadoras de planos de saúde podem impedir ou dificultar acesso a serviços por condição de saúde ou deficiência?

A aquisição e o acesso aos serviços dos planos de saúde não podem ser dificultados ou impedidos em razão da idade, condição de saúde ou deficiência do consumidor.

 Ao contratar um plano de saúde qual o prazo para usá-lo?

Você cumprirá um aprazo de carência. É o prazo em que não terá direito a algumas coberturas. Os prazos máximos são:

  • 24 hs para urgência e emergência;
  • 300 dias para parto com mais de 37 semanas de gestação;
  • Até 180 dias para exames, consultas, internações e cirurgias.

 A operador pode exigir autorização prévia para casos de urgência/ emergência?

Não, estes atendimentos não podem ser impedidos, além disto o local de atendimento não pode exigir de você cheque-caução para atendimento.

Existe limite para atendimento de suas necessidades em atendimento?

Não, o número de consultas médicas e de fisioterapia e dias de internação não podem ser limitados.

 Tenho direito a acompanhante em internação?

Sim, se for menor de dezoito anos ou idade igual ou superior a 60 anos, assim como no caso de portador de necessidades especiais

 Caso meu plano cubra internação em enfermaria e não houver leito, tenho que pagar por um quarto?

Não, você tem direito a um quarto superior.

 Se eu atrasar a mensalidade posso ficar sem atendimento?

Se nos últimos 12 meses o atraso for superior a 60 dias corridos ou não a operadora pode rescindir ou suspender seu plano. A condição é que você seja comunicado até o 50º dia de atraso.

 O consumidor pode ser excluído do contrato?

Somente no caso de atraso e depois de julgamento administrativo da ANS que comprove fraude do consumidor.

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